Tutela della salute, le principali criticità

La tutela della salute nella giurisprudenza costituzionale e le principali criticità che ne mettono in pericolo l’effettività (Franco Castellucci)


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LA TUTELA DELLA SALUTE (nel nostro ordinamento) NELLA GIURISPRUDENZA COSTITUZIONALE E LE PRINCIPALI CRITICITA’ CHE NE METTONO IN PERICOLO L’EFFETTIVITA’

di
Franco Castellucci

Sommario: 1. Premessa. 2. Le soluzioni possibili: pubblico o privato? 3. Il Servizio Sanitario Nazionale italiano: struttura – funzionamento – accesso da parte dei privati. 4. L’accreditamento delle strutture 5. Gli accordi contrattuali con le Regioni 6. I Livelli essenziali di assistenza (LEA): attività, servizi e prestazioni 7. La Centralità della persona. 8. L’effettività della tutela della salute. 9. Il Servizio sanitario nazionale e i limiti imposti da vincoli di bilancio. 10. Le Autorizzazioni e accreditamento delle strutture sanitarie private. 11. L’ Attività libero professionale e figure professionali in ambito sanitario. 12. La disciplina degli incarichi. 13.Tutela della salute e la libertà di scelta. 14. Conclusioni.

 

1. Premessa
La Costituzione italiana riconosce il diritto alla salute definendolo un diritto fondamentale dell’individuo.

L’art. 32 , I° comma, della Costituzione, ad esso interamente dedicato, così recita:

La Repubblica tutela la salute come fondamentale diritto dell’individuo e interesse della collettività, e garantisce cure gratuite agli indigenti.

Mentre al II° comma aggiunge:

Nessuno può essere obbligato a un determinato trattamento sanitario se non per disposizione di legge. La legge non può in nessun caso violare i limiti imposti dal rispetto della persona umana.
Il contenuto del diritto esplicitato nel I° e II° comma che la Costituzione riconosce a tutti gli individui è complesso perché comprende la tutela costituzionale alla integrità psico-fisica; il diritto ad un ambiente salubre; il diritto alle prestazioni sanitarie e il diritto alla libertà di cura.
Noi, in questo breve lavoro, ci occuperemo in particolare del diritto alle prestazioni sanitarie e alla libertà di cura.
Il legislatore solo dopo diversi anni, dall’emanazione della Carta Costituzionale, ha in concreto determinato con una disciplina dettagliata il contenuto di quanto prescritto dall’art. 32, e lo ha fatto in maniera approfondita con la legge 23 dicembre 1978, n. 833 che all’art. 1 detta i seguenti principi:
La Repubblica tutela la salute come fondamentale diritto dell’individuo e interesse della collettività mediante il servizio sanitario nazionale. La tutela della salute fisica e psichica deve avvenire nel rispetto della dignità e della libertà della persona umana. Il servizio sanitario nazionale è costituito dal complesso delle funzioni, delle strutture, dei servizi e delle attività destinati alla promozione, al mantenimento ed al recupero della salute fisica e psichica di tutta la popolazione senza distinzione di condizioni individuali o sociali e secondo modalità che assicurino l’eguaglianza dei cittadini nei confronti del servizio. L’attuazione del servizio sanitario nazionale compete allo Stato, alle regioni e agli enti locali territoriali, garantendo la partecipazione dei cittadini. Nel servizio sanitario nazionale è assicurato il collegamento ed il coordinamento con le attività e con gli interventi di tutti gli altri organi, centri, istituzioni e servizi, che svolgono nel settore sociale attività comunque incidenti sullo stato di salute degli individui e della collettività.
Le associazioni di volontariato possono concorrere ai fini istituzionali del servizio sanitario nazionale nei modi e nelle forme stabiliti dalla presente legge.

2. Le soluzioni possibili: pubblico o privato?
L’organizzazione del Servizio sanitario nazionale può essere realizzata seguendo diversi modelli, tuttavia può essere utile partire da due schemi estremi :
a) il modello pubblico;
b) il modello privato.
Nel modello pubblico tutti i cittadini hanno indistintamente il diritto di usufruire dei servizi sanitari, al cui finanziamento partecipano mediante il pagamento di imposte o di contributi obbligatori. L’offerta del servizio è realizzata dallo Stato attraverso strutture pubbliche. Tale modello garantisce uniformità di prestazioni, ma presenta i rischi di una cattiva definizione della capacità produttiva, di inefficienze nell’organizzazione e impone forti limitazioni alla libera scelta del cittadino/utente.
Nel modello privatistico sia la domanda sia l’offerta sono indipendenti dall’intervento pubblico, essi possono ricorrere volontariamente ad assicurazioni private. Il bisogno di della salute, caratterizzato dalla saltuarietà e aleatorietà si presta ad essere risolto attraverso gli schemi contrattuali di assicurazione. I richiedenti soddisfano i propri bisogni in strutture cliniche scelti da loro e gestiti da privati, il contratto definirà i diritti e obblighi dell’assicurato. Il paziente secondo questo schema è il dominus, l’offerta che viene effettuata tra imprese private in concorrenza tra loro e caratterizzata da livelli adeguati di efficienza.
Evidenti sono i rischi di iniquità di questa soluzione, il consumatore non è in grado di valutare correttamente né il bisogno né la qualità del servizio che riceve, gli imprevidenti saranno portati a non assicurarsi e quindi a restare senza copertura.
Nella realtà i due modelli polari, pubblico e privato, subiscono molte contaminazioni, con la conseguenza che tutti i sistemi sanitari presentano elementi dei due modelli diversamente combinati, in un quadro disciplinato e comunque definito a livello legislativo.
La maggior parte dei paesi europei adotta modelli misti, nella concreta organizzazione di questo sistema sanitario i soggetti rilevanti sono: lo Stato, le strutture che forniscono beni e servizi di cura, il medico di base.
In tutti i paesi lo Stato interviene come regolatore del sistema sanitario. L’attività regolatrice dello Stato nella sfera sanitaria scaturisce da una pluralità di ragioni e trova molteplici forme.

1.informazione imperfetta: molti non sanno di essere ammalati, non conoscono le possibilità di cura ed i loro possibili effetti;

2.ignoranza sul valore di ciò che si domanda: spesso non si conosce il costo di un certo trattamento medico o si hanno idee vaghe;

3.spese per salute saltuaria: la spesa sanitaria è in gran parte connessa ad eventi saltuari ed incerti;

4.l’offerta efficace richiede un intervento capillare: l’intervento per essere efficace richiede una distribuzione molto diffusa sul territorio nazionale (ospedali, presidi sanitari;

5.principi di equità e egualitarismo specifico: secondo gli esperti, anche nei sistemi privatistici, la tutela della malattia fa parte della sfera dei diritti primari .
Nella categoria del modello misto, si possono individuare tre sotto modelli: modello a rimborso, modello integrato e modello contrattuale.

Modello a rimborso. Le assicurazioni mutualistiche (lo Stato o le regioni) rimborsano i consumatori-pazienti dopo che questi hanno usufruito delle prestazioni presso i providers che possono essere sia pubblici sia privati. I providers sono remunerati con prezzi amministrati pagati dai pazienti stessi.

Modello integrato. Lo Stato (o la Regione) costituisce, insieme ai fornitori, un’unica struttura connessa e integrata all’interno della pubblica amministrazione. I pazienti non pagano le prestazioni, che sono finanziate attraverso la fiscalità generale, e hanno limitata possibilità di scelta delle strutture. I fornitori sono finanziati al costo dei fattori impiegati o a budget.

Modello contrattuale. L’assicurazione (lo Stato o la Regione) è separata dai fornitori che possono essere pubblici o privati accreditati. I providers sono finanziati, sulla base di contratti di fornitura, secondo prezzi delle prestazione prefissati ex-ante e standardizzati (le tariffe associate ai Diagnostic related groups, DRG). I consumatori-pazienti hanno, a secondo dei casi, libertà di scelta delle strutture a cui rivolgersi ai quasi-mercati (QM) sono una specificazione largamente diffusa in Europa del modello contrattuale. Gli obiettivi perseguiti con questo modello organizzativo sono sostanzialmente di tre ordini.
In primo luogo, si punta a limitare il ruolo produttivo dello Stato (e delle sue diramazioni territoriali), che dovrebbe fungere solo da finanziatore o acquirente di servizi a tariffa per i cittadini iscritti ad un sistema sanitario pubblico. In secondo luogo, si sviluppa una concorrenza tra istituzioni pubbliche e tra pubbliche e private, sulla qualità, dato che comunque il prezzo è generalmente fisso. In terzo luogo, si dà voce ai destinatari delle prestazioni, attraverso le mutue di categoria che operano come degli sponsor dei pazienti, valorizzando la “domanda” e aumentando le possibilità di scelta.
Il meccanismo sotteso a QM (quasi mercato) ha alcune controindicazioni, dovute soprattutto allo incentivo che hanno i providers ad attuare forme di cream skimming, per attutire il quale occorre mettere in campo forme di controllo ex-ante ed ex-post e, quindi, una notevole capacità di “regolare” il mercato interno, tramite budget, contrattazioni ecc. e prevedendo l’istituzione di specifiche Authority. Ciò determina una organizzazione complessa, a causa della quale, si hanno elevati transaction costs. Per di più, contrariamente alle aspettative, si sono manifestati considerevoli aumenti di spesa pubblica, causati da over-spending e dal fenomeno dell’induzione della domanda da parte dell’offerta messa in atto dagli erogatori tesi ad accaparrarsi “clientela”. Storicamente la spinta riformatrice dei sistemi sanitari in Europa ha mosso dal primo, al secondo modello e arrivando, solo per alcuni paesi, […]     

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  Dr. Franco Castellucci – pubblicato 4 Gennaio 2017

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